病程仅一年的中年新糖友，如何帮助TA早期实现更好的血糖控制？|治疗|胰岛素|糖尿病|脂肪肝|二甲双胍|心血管疾病

发布日期：2025-01-22 13:29    点击次数：151

*仅供医学专业人士阅读参考新型降糖药的不断问世，为T2DM临床管理带来新变革、新选择。案例资料患者，男，52岁。主诉：渴饮发作1年。现病史：患者自述1年前无明显诱因出现口干多饮，前往我院门诊就诊，完善糖化血红白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）检查，诊断为2型糖尿病。考虑患者体重指数（BMI）偏高（26.8kg/m2），予盐酸二甲双胍片500mg 口服（po）每日三次（tid）。半年前于我院随访，复查显示PPG升高，血糖控制欠佳（随机血糖17.9mmol/L），入院以求进一步治疗。既往史：否认高血压、冠心病、肾脏病病史，既往有高脂血症，否认外伤、手术、中毒、输血史，预防接种史不详，否认食物和药物过敏。个人史：出生并成长于新疆，长期吸烟，少量饮酒。家族史：父母健在，母亲有高血压，父亲健康。体格检查：实验室及其他辅助检查：诊断：1.2型糖尿病2.高脂血症3.脂肪肝治疗方案：在盐酸二甲双胍片500mg po tid基础上，增加使用司美格鲁肽注射液 0.5mg 皮下注射（ih）每周一次（qw）。血糖监测情况（单位：mmol/L）：半年后随访，综合指标较前明显改善：病例分析随着医学研究的不断深入，近年来新型降糖药物层出不穷，为临床2型糖尿病（T2DM）的管理带来重大变革。以胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为例，其现已成为T2DM患者改善血糖、代谢综合管理的重要药物之一。GLP-1RA是一类模仿人体内天然胰高糖素样肽-1（GLP-1）作用的药物，能够有效促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，同时减慢胃部排空速度，从而达到控制血糖的效果。这类药物不仅在血糖管理上表现出色，还在改善心血管风险因素、体重管理和提高生活质量等方面展现出显著优势。GLP-1RA通过多途径作用于血糖调节机制，包括刺激胰岛β细胞在餐后葡萄糖浓度升高时分泌胰岛素，以及抑制α细胞分泌胰高血糖素。这些作用有助于维持血糖在正常范围内，减少血糖波动，对于预防长期并发症具有重要意义。多项研究表明，GLP-1RA能显著降低心血管事件发生率，特别是对于已存在心血管疾病风险的T2DM患者。这主要得益于其对血压、血脂水平的积极影响，以及潜在的抗炎和抗氧化作用。与传统降糖药物可能导致体重增加不同，GLP-1RA由于其减慢胃排空速度和增加饱腹感的作用，可以帮助患者减轻体重。这对于超重或肥胖的T2DM患者来说尤为重要，因为适度减重可以进一步改善血糖控制和心血管健康。总之，GLP-1RA为T2DM患者提供了一种高效、安全且多功能的治疗选择。然而，每位患者的情况都是独特的，因此在选择使用GLP-1RA前，应由专业医疗团队进行全面评估，制定个性化治疗方案。专家分享Q1请问本例患者有何特点？临床上对于这类患者应如何管理？李凯利教授：本例患者为中年男性，诊断为T2DM仅有一年时间，此外合并超重、高脂血症、脂肪肝等心血管危险因素。既往仅在生活方式干预基础上使用二甲双胍控制血糖，但由于依从性等因素，半年前血糖控制不加，尤以PPG升高为主要特征。因此入院求进一步治疗。具体到T2DM管理方面，实际上，本患者年龄较轻、病程较短、体型超重，属于《缓解2型糖尿病中国专家共识》[1]所定义的糖尿病缓解优势人群。对此，共识具有以下建议：（1）强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。（2）非胰岛素降糖药——GLP-1RA及其联合方案：GLP-1RA能有效降低超重肥胖T2DM患者的体重，基于此类药物的联合方案不仅能有效改善超重肥胖T2DM患者血糖水平，同时也能降低不良事件低血糖的发生风险。对于HbA1c 不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM 患者，短期（8~12 周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM。Q2在本患者二次入院治疗时，治疗团队为其加用了司美格鲁泰治疗，能否谈谈您的治疗思路？李凯利教授：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]明确指出，二甲双胍为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。所以本案例中，二甲双胍仍然必不可少。将另一种降糖药物定位司美格鲁肽，主要是出于以下考虑：一方面，在2024版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》[3]中，司美格鲁肽属于“降糖疗效非常高”的药物。SUSTAIN 1~5、7~10系列研究[4-12]以及在中国开展的SUSTAIN CHINA研究[13]均充分证实了司美格鲁肽降糖的疗效和安全性，证实司美格鲁肽无论单药应用，还是联合其他口服药或胰岛素，均可一致性地显著降低HbA1c，最高降幅达1.8%，不仅显著优于安慰剂及西格列汀、卡格列净等口服降糖药物，而且在GLP-1RA家族成员中表现优异，显著优于度拉糖肽、利拉鲁肽及艾塞那肽周制剂；甚至与甘精胰岛素相比，降糖疗效也显著更优（P均<0.0001）。另一方面，本例患者还合并有高脂血症和脂肪肝，BMI也属于超重范围，SUSTAIN 系列[4-13]研究显示，除了强效降糖外，司美格鲁肽还可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，减少体重达6.5kg，同时降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm，可以为患者带来多重获益。而一周一次的治疗方案也更为简便，可帮助患者提升治疗依从性，确保治疗效果。因此，当患者PPG升高，入院求治疗时，治疗团队在以上考虑后，为患者加用司美格鲁肽治疗后。通过入院期间血糖监测情况和后续的随访记录可以看到，患者的血糖得到逐步、平稳、有效地控制，并且半年后HbA1c降至7%，体重、血脂等均实现了不同程度的获益，取得了满意的治疗效果。Q3临床在应用司美格鲁肽时，有哪些需要注意的事项？李凯利教授：首先在使用疗程方面，GLP-1RA总体安全性良好，具体使用疗程应综合考虑患者的血糖、体重、并发症或合并症、经济承受能力、接受注射治疗意愿等情况，因人而异[14]。对于本案例中这种合并心血管高危因素的T2DM患者，无论HbA1c是否达标，均建议长期使用GLP-1RA，以改善临床结局[14]。再就是使用过程中的剂量问题。对于GLP-1RA类药物，建议从小剂量起始，再逐渐加量[14]。具体到司美格鲁肽，通常起始剂量为0.25mg 每周一次，4周后增至0.5mg每周一次，在以0.5mg每周一次治疗至少4周后，剂量可增至1mg每周一次，以便进一步改善血糖控制水平[15]。当然，这一剂量调整方案因人而异。本案例患者为中年男性，预计耐受性较好，所以起始剂量选择了0.5mg。专家简介李凯利新疆医科大学附属中医医院内分泌中心主任，主任医师中国微循环学会理事中国医师协会内分泌专委会委员中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员中国微循环学会中医与微循环专委会副主委中国民族医药学会内分泌专委会副会长新疆中西医结合内分泌专业委员会主委西部精神医学会内分泌糖尿病专委会常委参考文献：[1].《缓解型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会. 中国全科医学,2021,24(32):4037-4048.[2].中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.[3]. ADA. Diabetes Care, 2024, 47(Suppl 1):S1-S321.[4].Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4):251-60.[5]Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5):341-54.[6].Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2):258-66.[7].Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5):355-66.[8].Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6):2291-301.[9].Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4):275-86.[10].Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11):834-44.[11].Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5):356-67.[12].Capehorn MS, et al. Diabetes Metab. 2020; 46(2):100-9.[13].Linong Ji et al. [961-P]Poster presented at: American Diabetes Association 80th Scientific Session; June 12-16, 2020; Virtual.[14]. Marso SP, et al. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.[15]. Shi LX, et al. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”